FORMULIR PENDAFTARAN

Seleksi Penerimaan Santri Baru eTahfizh Angkatan 8 (PSB 8.0)

Jalur Penerimaan Santri Baru *

Pas Foto *

Click or drag a file to this area to upload.

(Unggah pas foto terbaru) Format (PNG atau JPG maksimal 2 MB)

Nama Lengkap *

(Isi nama lengkap sesuai Ijazah & Akta Kelahiran)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

(Format: tt/bb/tttt, Contoh: 20/5/2006)

Alamat Lengkap *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Provinsi *

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) *

Alamat Surel (E-mail) *

Nomor Whatsapp *

Nilai Raport Terakhir *

(Isi dengan angka, Contoh: 89)

Kemampuan Membaca Al-Qur’an *

Nama Sekolah/PKBM Asal *

(Cantumkan nama sekolah yang menerbitkan Ijazah)

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) *

(Cantumkan NPSN sekolah/PKBM yang menerbitkan Ijazah)

Alamat Sekolah/PKBM *

(Provinsi)

Pernyataan *

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar sesuai kondisi sesungguhnya. Jika di kemudian hari ditemukan kekeliruan yang disengaja maka saya siap didiskualifikasi dari proses seleksi maupun dari status penerima beasiswa.